Tethys - potápění v pohodě - Cestování a malárie

napsala Irena Hrušková

Jednou z nejobávanějších tropických nemocí je malárie (malaria). Je však pravdou, že je malárie tak trochu "démonizová" a moc informací o ní u nás k sehnání není. Ve skutečnosti riziko malárie často nebývá pro cestovatele zas tak vysoké, je však nutné dodržovat určitá pravidla.

S informacemi o malárii je to trochu složitější, pokusím se to v tomto článku trochu shrnout. Další informace můžete získat: anglicky na serveru WHO www.who.int/topics/malaria/en, CDC www.cdc.gov/travel, www.preventingmalaria.info, česky na www.vakciny.net, www.fnhk.cz/kliniky/inf/malarie.htm a oficiálně na Hygienické stanici.

Nespoléhejte se však jen na doporučení z Hygienických stanic, mají v podstatě většinou ve zvyku předepisovat standardně buď Delagil (chloroquin) nebo Lariam (mefloquin), a to plošně bez ohledu na skutečně reálné riziko. Prozatím jsem nabyla dojmu, že tomu často bohužel moc nerozumí (snad že se orientují jen podle příruček a chybí jim aktuální informace).

Nejlepší informace získáte z výše uvedených anglických stránek nebo od ostatních cestovatelů, případně přímo na místě samém. Podle některých názorů není vždy Lariam vhodný, v zásadě proto, že je to jeden z nejsilnějších léků a není pak silnější lék pro případnou léčbu. V některých oblastech JV Asie je P.falciparum resistentní na mefloquin a tudíž Lariam není účinný (např. hranice Kambodže s Thajskem, Myanmar – východní provincie Shan, Kayah a Kayin). Doporučený je zde doxycycline nebo atovaquone/proguanil. Viz www.cdc.gov/travel/regionalmalaria/seasia.htm

Příznaky malárie

Malárie se přenáší kousnutím samičky komárů rodu Anopheles, kteří jsou aktivní hlavně v období mezi západem a východem slunce. Velmi důležitá je prevence kousnutí – tzv. expoziční profylaxe.

Přestože je malárie při včasném zahájení léčby poměrně dobře léčitelná, je to každopádně velmi vážná, v případě tropické malárie někdy smrtelná nemoc. Malárie se vyskytuje asi ve 100 zemí a tvoří riziko pro asi 40% lidí na světě. Světová zdravotnická organizace eviduje ročně 300-500 milionů případů onemocnění a 1 milion lidí zemře. Tato statistika se však týká především domorodých obyvatel nemajících přístup k lékům.

Malárii způsobují čtyři druhy parazitových prvoků rodu Plasmodium napadajících v organismu červené krvinky. Nejvážnější (maligní) forma je Plasmodium falciparum způsobující tzv.tropickou malárii, v určitém procentu případů smrtelnou. Tropická malárie se nevztahuje pouze na tropy a někdy se jí říká také mozková malárie, protože při těžkém průběhu může dojít k poškození mozku. Ostatní (benigní) formy Plasmodium vivax, Plasmodium ovale a Plasmodium malariae vyvolávají onemocnění zpravidla bez komplikací, poměrně snadno léčitelné.

Onemocnění malárií charakterizují několik hodin trvající cyklické záchvaty, které mají tři fáze: fázi zimnice, fázi horečky a fázi poklesu horečky s pocením. Příznaky tropické malárie se dostavují za 7-12 dní a projevují se především horečkou opakující se po 24-36 hodinách doprovázenou zimnicí, třesavkou, bolestmi hlavy, únavou a silným pocením. U ostatních typů malárie je cyklus jiný, většinou 3-4 dny.

Příznaky malárie mohou připomínat chřipku a mohou se projevit až po několika měsících. Spolehlivě lze malárii prokázat jen krevním testem. Při jakékoliv nevysvětlitelné horečce v malarické oblasti, předpokládejte potenciální možnost malárie a zajděte si co nejdřív k lékaři udělat krevní test. Problémem je, že u Evropanů bývá průběh nemoci atypický a tak nemusí být včas rozpoznána.

Výskyt malárie

Níže uvedená rizikovost v jednotlivých zemích je orientační pro základní přehled, bližší informace zjistíte v sekcích u jednotlivých zemí a pro ostatní na internetu. Rizika a doporučená profylaxe se mohou lišit i v rámci jednotlivých zemí, roli hraje také roční období a případně i aktuální mimořádný výskyt. Obecně riziko nebývá např. ve městech a ve vyšších nadmořských výškách.

Nejvyšší riziko: Ghana, Guinea-Bissau, Kambodža, Kamerun, Keňa, Libérie, Malawi, Myanmar, Nigérie, Pobřeží Slonoviny, Sierra Leone, Tanzánie, Uganda.

Vysoké riziko: Angola, Bangladéš, Benin, Brazílie, Burkina Faso, Burundi, Čad, Demokratická Republika Kongo, Džibutsko, Eritrea, Etiopie, Francouzská Guiana, Gabon, Gambie, Guinea, Guyana, Jihoafrická Republika, Kolumbie, Komory, Kongo, Laos, Madagaskar, Mali, Mosambik, Niger, Papua Nová Guinea, Peru, Rovníková Guinea, Rwanda, Svatý Tomáš, Senegal, Solomonovy Ostrovy, Somálsko, Středoafrická Republika, Súdán, Surinam, Svazijsko, Togo, Venezuela, Vietnam, Východní Timor, Zambie.

Střední riziko: Bolívie, Botswana, Ekvádor, Indie, Mauretánie, Namibie, Panama, Thajsko, Vanuatu, Zimbabwe.

Nízké riziko: Afgánistán, Belize, Bhútán, Čína, Filipíny, Guatemala, Honduras, Indonésie, Irán, Jemen, Kostarika, Malajsie, Mexiko, Nepál, Nikaragua, Omán, Pákistán, Paraguay, Saudská Arábie, Srí Lanka, Spojené Arabské Emiráty.

Velmi nízké riziko: Alžírsko, Argentina, Arménie, Ázerbajdžán, Brunei, Cape Verde, Dominikánská Republika, Egypt, Gruzie, Haiti, Irák, Korea, Mauritius, Maroko, Salvador, Sýrie, Tádžikistán, Turecko, Turkmenistán.

Bez rizika: všechny evropské země, Americká Samoa, Antigua a Barbados, Aruba, Austrálie, Bahamy, Bahrain, Barbados, Bermudy, Chile, Cookovy ostrovy, Dominikánská Republika, Fiji, Francouzská Polynésie (Tahiti), Grenada, Guadelupe, Hongkong & Macao, Izrael, Jamajka, Japonsko, Jordánsko, Kanada, Kaymanské ostrovy, Kazachstán, Kuba, Kuvajt, Kyrgyzstán, Libanon, Lesotho, Libye, Maledivy, Martinik, Mikronésie, Moldávie, Mongolsko, Nový Zéland, Portorico, Katar, Rusko, Samoa, Seychelly, Singapur, Taiwan, Tunisko, USA (i Havaj), Uruguay, Uzbekistán.

Prevence malárie

Očkovací vakcína proti malárii prozatím neexistuje. Ochrana se provádí pomocí chemoprofylaxe – preventivním užíváním antimalarických léků a tzv. expoziční profylaxe – ochranou proti kousnutí komárů.

Expoziční profilaxe
Stejně tak důležitá jako léky, ne-li důležitější, je ochrana před komáry. Komáři navíc přenáší více nemocí než jen malárii (horečka dengue, žlutá zimnice, japonská B encefalitida), takže nejlepší je nenechat se vůbec kousnout. Základní pravidla jsou:
- používat repelent obsahující látku DEET (Diethyltoluamide) – např. Autan. Pozor – pokrytí celého těla látkou DEET je nebezpečné. Místní repelenty bývají účinnější než ty domova
- nosit světlejší oblečení pokrývající celé tělo
- nepoužívat parfémy, vodu po holení, apod.
- používat moskytiéru (v rizikových oblastech mají všude v hotelech moskytiéry) - používat kouřové odpuzovače komárů
- vyhýbat se místům s líhništi komárů (močály, bažiny)

Navzdory všem opatřením, není často třeba se zase tolik obávat, v malarických oblastech jsme byli v období sucha a s komáry jsme žádné problémy neměli, v období dešťů se riziko zvyšuje.

Chemoprofilaxe
Antimalarická profylaxe však bohužel nemá stoprocentní účinnost, což však rozhodně není důvodem k jejímu neužívání. I přes profylaxi můžete onemocnět (buď selhání profylaxe nebo nesprávné užívání), malárie se pak lečí jiným typem léků, než jaké byly použity k profylaxi (silnějšími). Kontraindikací antimalarik je více, nejzávažnějším je asi těhotenství. Obecně antimalarika nejsou léky příliš příznivé pro organismus, mají často různé vedlejšími účinky.

Existují názory chemoprofylaxi nedoporučující. Kromě jejích vedlejších účinků je hlavním argumentem odpůrců, že profylaxe snižuje rozpoznání prvotních příznaků malárie. Naopak zastánci profylaxe tvrdí, že i v případě onemocnění, preventivní léčba zmírňuje průběh malárie i případné komplikace. Nejrizikovější je malárie právě v případě těžkého průběhu nemoci. V této souvislosti jsem se setkala se zajímavým názorem, že je pro nás Čechy malárie nebezpečnější (tj. může mít těžší průběh) než pro národy, kterým se díky kolonialismu dostala jistá odolnost do genové výbavy (např. Britům nebo Francouzům). Takže stejná doporučení, která platí pro jiné, se nedají vždy aplikovat na nás.

Osobně myslím, že je každopádně lepší prevenci užívat, minimálně tedy určitě v oblastech, kde je riziko tropické malárie. Je totiž ve skutečnosti značně obtížné příznaky malárie správně rozpoznat a v případě tropické malárie je životně nutné začít s léčbou v prvním týdnu onemocnění. Užívání profylaxe může i v případě onemocnění tropickou malárií zachránit život.

Na druhou stranu nervěte do sebe zbytečně léky jen na základě nesprávného doporučení. Je sice pravda, že i špatná profylaxe je lepší než žádná, ale pokud užíváte lék, který je v dané oblasti zcela resistentní (např. namísto Lariamu Delagil), je to vcelku zbytečné – tj. skoro jako byste neužívali nic.

My jsme prozatím z antimalarik žádné výrazné vedlejší účinky na sobě nepociťovali, i když poznat to asi trochu je (možná však spíš proto, že se člověk víc sleduje). Na druhou stranu člověka s malarickým záchvatem jsme tam už potkali a žádná sranda to tedy nebyla. Je také těžké říct, zda některé případné potíže, které pocítíte, jsou skutečně způsobeny antimalariky, anebo třeba změnou prostředí či jídlem apod.

Stand-by pohotovostní samoléčba
Jelikož délka profylaxe by neměla přesáhnout 5 měsíců, používá se v případě delšího pobytu (nebo při absenci profylaxe)v případě příznaků malárie tzv. "stand-by" pohotovostní samoléčba. Tato léčba se používá i v případě příznaků malárie při profylaxi, musí však jít o jiný typ léku než byl použit k profylaxi. Pozor na to, že dávkování antimalarik je v případě "stand-by" léčby odlišné (resp. silnější) od profylaxe. V případě, že se budete pohybovat v místech, kde nebude dostupná lékařská péče, mějte léky pro případnou "stand-by" léčbu s sebou, po návratu však kontaktujte lékaře.

Antimalarika

Pro profylaxi se používá několik účinných látek, předepisovaných podle oblastí a odolnosti (resistence) parazitů na tyto látky. Preparátů je víc, dělí se podle použité účinné látky a prodávají se pod různými obchodními názvy. Volba vhodného preparátu záleží především na resistenci malárie v dané oblasti (může se měnit) a případných kontraindikacích. Profylaxe se užívá před, během a po ukončení pobytu v malarické oblasti. Léky se musí užívat pravidelně, vždy ve stejnou denní dobu.

Na prodej většiny antimalarik lékárny sice vyžadují lékařský předpis, ale ze zdravotního pojištění stejně hrazeny nejsou. Pro určení správného léku je rozhodující typ účinné látky, názvy léku mohou být různé, většinou existuje několik generik.

Účinná látka	Název léku	Užívání	Zahájení a konec
chloroquin	Delagil	týdně	1 týden před, 4 týdny po
proguanil	Paludrin	denně	1 týden před, 4 týdny po
mefloquin	Lariam, Mephaquine	týdně	1 týden před, 4 týdny po
doxycycline	Doxycycline, Doxyhexal, Deoxymykoin, Doxybene,	denně	1 den před, 4 týdny po
atovaquane/proguanil	Malarone	denně	1-2 dny před, 7 dní po

Chloroquine
Lék: Delagil (41 Kč), nebo Aralen, Avloclor, Nivaquine, Plaquenil (hydroxychloroquin). Dávkování: týdně, 500mg (2x250mg), při tělesné hmotnost nad 70 kg 3 tablety. Zahájení 1 týden před. Ukončení 4 týdny po.
Oblasti s výskytem P.vivax, P.ovale, P.malariae i P.falciparum bez rezistence na chloroquin.
Stand-by léčba: zahájení 600mg, po 6 hodinách dalších 300mg. Druhý a třetí den vždy 300mg.

Proguanil Hydrochloride
Lék: Paludrin (622 Kč). Proguanil se užívá společně s chloroquinem, každý z nich podle ve svého předepsaného dávkování /tj. proguanil denně, chloriquine týdně). Prodávají se také dohromady jako „travel pack“ např. Paludrin/Avloclor. Dávkování: denně, 200mg (2x100mg). Zahájení 1 týden před, příp. 1 den před. Ukončení 4 týdny po.
Oblasti s výskytem P.falciparum částečně rezistentního na chloroquin nebo vyšším výskytu P.vivax.
Stand-by léčba: nepoužívá se.

Mefloquin
Lék: Lariam (737 Kč), Mephaquine (486 Kč). Dávkování: týdně, 1x250mg. Zahájení 1 týden před. Ukončení 4 týdny po.
Oblasti s výskytem P. falciparum s rezistencí vůči chloroquinu.
Lariam by neměly brát těhotné ženy a děti do 12 let. Vedlejší účinky: náchylnost k neurotickým a psychickým potížím, zažívací potíže.
Lariam je alternativou pro ty kdo nechtějí nebo nemohou brát doxycycline nebo Malarone.
Stand-by léčba: zahájení 3 tablety (750mg), po 6-8 hodinách 2 tablety (500mg), po dalších 6-8 hodinách 1 tableta (250mg).

Doxycycline
Lék (různá generika): Doxycyclin AL nebo Doxyhexal Tabs, Doxybene, Deoxymykoin, Vibramycin. Všechny cca 40 Kč / 10 tablet. Dávkování: denně, 1x100mg. Zahájení 1 den před. Ukončení 4 týdny po.
Oblasti s výskytem P.falciparum u multirezistentních kmenů speciálně proti mefloquinu, alternativa k atovaquone/proguanilu.
Doxycycline by neměly brát těhotné ženy a děti do 12 let. Vedlejší účinky: zvýšená sensitivita na sluneční záření, trávicí potíže, pálení žáhy. Alternativou k doxycycline je Malarone (atovaquone/proguanil).
Stand-by léčba: nepoužívá se.

Atovaquone/Proguanil
Lék: Malarone (48$). Dávkování: denně, 1x350mg (250mg atovaquone/100mg proguanil). Zahájení 1-2 den před. Ukončení 7 dní po.
Oblasti s výskytem P.falciparum rezistentním vůči ostatním léčivům, alternativa: při kontraindikaci na jiné léky, cestě na poslední chvíli, krátkých pobytech do 5 dnů.
Malarone není doporučen k užívání těhotným ženám a dětem. Vedlejší účinky: nespavost, zažívací potíže.
Malarone je nový lék z USA, velmi drahý. Je alternativou pro ty kdo nechtějí nebo nemohou brát mefloquin nebo doxycycline.
Stand-by léčba: dávka vždy 4 tablet po 3 po sobě jdoucí dny.

Artemether/Lumefantrin
Lék: Riamet
Pouze stand-by léčba: první dávka 4 tablety, za 8 hodin opět 4 tablety, poté 4 tablety 2x denně po 2 následující dny (celkem 24 tablet).